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病棟・病室
病棟  病室 記入例:04病棟410病室
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記入例:山田 太郎
患者さんお名前ふりがな
記入例:やまだ たろう
性別
  記入例:男性
電話番号
記入例:045-221-8181
住所
〒   記入例:220-8521
記入例:神奈川県
記入例:横浜市西区みなとみらい
記入例:3丁目7番3号 けいゆうアパート201号
敬称
記入例:様
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記入例:山田 花子
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記入例:やまだ はなこ
メールアドレス
記入例:info@keiyu-hospital.com
電話番号
記入例:045-221-8181
住所
〒   記入例:220-8521
記入例:神奈川県
記入例:横浜市西区みなとみらい
記入例:3丁目7番3号 けいゆうアパート201号

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