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問診票ダウンロード


問診票について
初診の方には診療の前に問診票をご記入いただいています。
問診票がダウンロードできますので、時間節約のためあらかじめご記入のうえ、ご持参いただく事をおすすめします。

問診票が必要とされる方

  • 当院を初めて受診される方
  • これまでかかったことのない新たな科を受診する場合
  • 以前かかったことがあるが、継続的な治療ではなく、今回新たにかかり直す場合

  • 紹介状のない方で、診療科が不明、または迷われている方は、問診票を作成せずに初診窓口にて受診科をご相談ください。
  • 問診票は受付窓口または自動再来受付機で受付後、診療科のある階の「外来受付」へご提出ください。(※受付時「問診票引換券」を受け取った方は、引換券と問診票をあわせてご提出ください。)
  • 症状によっては、受診時に診療科が変更になる場合があります。その際には再度問診をご記入いただく場合がありますのでご了承ください。
  • 当院では、紹介状をお持ちになり、予約を取ることをおすすめしています。
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