医療安全管理

医療安全に関する基本理念

『チームの輪で繋ぐ安全』

組織として医療安全に真摯に取り組む
職員が医療安全に取り組む環境を整備する
患者・家族の医療参加推進

ページ内目次

医療安全管理指針（一部抜粋）
チーム活動
Good Job報告会

医療安全管理指針（一部抜粋）

医療安全推進7か条

常に患者さんの安全を優先します。
患者さん、家族を医療チームの大切なパートナーとして尊重します。
実践している医療、環境が安全か、自分たちで常に評価し、改善できるチームを目指します。
医療事故の歴史を風化させず、ルールや手順を大事にします。
『人は誰でも間違える』
相手が誰でも慎重に確認します。
自分たちの知識、技術の向上に責任を持ち取り組みます。
安全を守るアサーティブなチームを作ります。

組織及び体制

Ⅰ.　医療安全管理部門の設置
　　
当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、院長直属の部門として医療安全管理部門を設置する。

　　【構成員】

医療安全管理センター長(医療安全管理委員会委員長)
医療安全管理者(ゼネラルセーフティマネージャー:GSM)
医薬品安全管理責任者
医療機器安全管理責任者
放射線安全管理責任者
その他、院長が指名した者

　　【権限】

院内全ての部門に対して、情報収集（ヒアリング）および調査を行うことができる。
院内全ての部門に対して、安全管理上必要な対策が指示できる。
安全管理に関する事項について、各部門より専門的な意見を求めることができる。

Ⅱ.　業務分掌
院長を危機管理責任者として、当院の医療安全管理を担う者の業務分掌を以下のように定める。

1）医療安全管理センター長

院長より委譲された権限に基づき、医療安全管理を統括し、医療安全管理部門の各担当者からの報告を受け、原因調査・分析の指示を行い、改善に向けた提言を統括する。医療安全管理センター長は、医療安全管理委員会委員長を兼務する。

2）医療安全管理者 = ゼネラルセーフティマネージャー(GSM)

院長の任命により、所定の研修修了者が任務にあたるものとする。なお、業務指針は別途定める。　
　
　　【権限】

組織横断的に院内の全部署に調査・介入することができ、医療事故防止における対策の指導および指示を現場に直接行うことができる。
医療安全管理委員会へ、医療安全全般における重要事項の報告および対策の改善事項について、設備面、機材面を含めて提言を行うことができる。

　　【任務】

医療安全管理体制に参画し、関係する委員会等の円滑な運営を支援する。
医療安全に関する職員への教育・研修の企画・運営を行う。
関係機関等からの医療安全関連の情報の収集と院内へ活用する。
インシデント・アクシデントの収集と分析、対策の立案を行う。
医療事故発生時の初期対応、発生の防止と発生した事故の影響拡大防止等を行う。
予期せぬ死亡事故が発生した場合、院長の指示に基づき、院内事故調査委員会の委員招集を行う。

　
3）医薬品安全管理責任者

医薬品の安全使用のために、院長の任命により医薬品に関する十分な知識を有する薬剤師を「医薬品安全管理責任者」として配置し、任務にあたるものとする。
　　【権限】

　　医薬品の安全使用のために、職員に対し指導や教育をすることができる。
　
　　【任務】

医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成を行う。
従業員に対する医薬品の安全使用のための研修を実施する。
医薬品の業務手順書に基づく業務を実施する。
医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策を実施する。

4）医療機器安全管理責任者

医療機器に係る安全管理のために、院長の任命により医療機器に関する十分な知識を有する医師又は臨床工学技士を「医療機器安全管理責任者」として配置し、任務にあたるものとする。

　　【権限】

当院すべての医療機器の適切な保守と効率的使用を含めた包括的管理のため、職員に対し指導ができる。
当院における医療機器にかかる評価・選定、保守管理、廃棄までを財産管理課に提言できる。

　　【任務】

医療機器の安全使用のための手順書の作成および見直しを実施する。
従業者に対する医療機器の安全使用のための研修の企画・運営・実施をする。
医療機器の保守点検に関する計画の策定および保守点検のを適切に実施する。
医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集とその他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策を実施する。

5）医療放射線安全管理責任者

診療放射線に係る安全管理のために、院長の任命により診療用放射線の安全管理に関する知識と経験を有する医師、又は診療放射線技師を「医療放射線安全管理責任者」として配置し、任務にあたるものとする。

　　【権限】

　　診療放射線の安全利用に係る管理を行うことができる。

　　【任務】

診療放射線に関わる院内すべての事柄に関与することができる。
診療放射線の安全利用のための指針を策定する。
放射線治療に従事する者に対する診療用放射線の安全利用のための研修を実施する。
放射線診療を受ける者の当該放射線による被ばく線量の管理及び記録その他の診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策を実施する。
放射線の過剰被ばくその他の放射線診療に関する事例発生時に対応をする。

6）医療安全推進者 = セーフティマネージャー(SM)

医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、各部門の所属長が推薦し、院長が任命する。セーフティマネージャーは、自部署のインシデントレポートについて評価権限を持ち、患者相談・サポートも含めて改善に向けて指導的役割を果たす。セーフティマネージャーの具体的な任務は別途定める。

Ⅲ　委員会等の設置

1）医療安全管理委員会の設置

当院における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。医療安全管理委員会規程および運営については、別途定める。

2）医療機器安全管理委員会の設置

医療機器の安全使用および管理を統括し、適正に運用するために、医療機器安全管理委員会を設置する。医療機器安全管理委員会規程および運営については、別途定める。　

3）セーフティマネジメント部会の設置

インシデント事例の原因分析や事故防止のための具体策の検討および安全対策提言のために、医療安全管理委員会の諮問部会としてセーフティマネジメント部会(以下「部会」という)を設置する。部会運営要領については、別途定める。

4）モニタアラームコントロールチームの設置

心電図モニタの安全管理体制構築に取り組むことを目的とし、モニタアラームコントロールチーム（以下「MACT」という）を設置する。MACT運営要領については、別途定める。

Ⅳ　医療に係る安全確保を目的とした報告体制の整備

安全確保を目的とした報告体制を整備し、全職員への周知徹底を図る。

Ⅴ　医療に係る安全管理のための教育の実施

全職員を対象として、安全管理に必要な院内教育・研修を企画・運営し、啓蒙活動を実施し、医療安全に関する意識の向上、組織風土の構築に貢献する。

報告等に基づく医療に係る安全確保を目的とした改善のための方策

Ⅰ　報告に係る基本的な考え方

医療安全に係る報告体制は、WHOのドラフトガイドラインにおける「学習を目的としたシステム」に準じたもので、責任追及を目的とするものではなく、原因究明と再発防止を図ることにより、医療安全の推進を目的としたものである。したがって、報告書は病院における医療安全推進のために用いられ、報告することによる個人への何らかの不利益を受けないものとする。

Ⅱ　影響度分類（報告時点）

生じた影響の大きさに応じて、レベル0～5に分類する。
・インシデント：レベル０～３a
・アクシデント：レベル３b～５

Ⅲ　報告の方法

インシデント・アクシデント発生の当事者または関与者は、速やかに上司に報告すると共に、インシデントレポートシステムに入力をする。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、その後速やかにインシデントレポートシステムによる入力報告を行う。なお、インシデント・アクシデント報告書の記載は、原則として発生の直接原因となった当事者又は発見者が行うが、不可能な場合には関係者が代わって行う。

1）すべての職員は、当院で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。

アクシデント（医療事故）
医療者側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、発生直後、直ちに自部署のセーフティマネージャーおよび所属長へ報告し、所属長は、直ちにゼネラルセーフティマネージャー及び状況によって院長へ報告する。
インシデント
医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えられたと考えられる事例は、速やかに自部署のセーフティマネージャーまたは所属長へ報告し、各セーフティマネージャーはゼネラルセーフティマネージャーに報告する。
その他、日常診療の中で危険と思われる状況
適宜、セーフティマネージャーまたは所属長およびゼネラルセーフティマネージャーへ報告する。

Ⅳ 報告内容の検討等

1）改善策の策定

医療安全管理委員会は、委員会規程に基づき、報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、当院の組織としての改善に必要な防止対策を作成するものとする。

2）改善策の実施状況の評価

医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

3）診療継続可否の検討

管理者は、医療安全管理委員会から重大な事故の発生の報告を受けた場合には、当該診療の継続の可否の検討を含めて適切な対応を行うものとする。

Ⅴ　院内全死亡事例報告制度
　　
院内全死亡事例（死産を含む）において、死亡診断書を作成した医師が文書入力より死亡事例報告書を作成する。本報告書は、死亡診断書作成時に速やかに作成するものとし、作成期限は24時間以内とする。

アクシデント等発生時の対応

万が一医療事故が発生した場合には、病院の総力を結集し、救命措置を最優先させる。また、事故発生後には、『逃げない（誠実な対応）、隠さない（信用の保持）、ごまかさない（正確な情報）』を基本姿勢とし、真摯に対応する。

Ⅰ　初動体制

1）救命措置の最優先

医療者側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、組織内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、当院のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資器材・人材を提供する。

2）事実経過の記録

初期対応時の記録は、現場のリーダーが記録の担当者を選定し指示する記録内容は、治療・処置・ケアについて、いつ、どこで、だれが、何を、どのように実施したのか、指示者ならびに実施者の氏名、および患者・家族への説明内容などを客観的、経時的に記載する。
記録にあたっては、以下の事項に留意する
・初期対応が終了次第、事実を客観的かつ正確、速やかに記録する。
　※想像や憶測に基づく記載を行わない。
・基準となる時刻（電子カルテの時刻）にあわせて、時系列で記録をする。
　複数の職員が関わる場合には、時刻の整合性を図る。

3）現場保全

患者に使用した薬剤、器具やデータ類の保全を行う。（詳細は現場保全マニュアル参照）　

Ⅱ　アクシデントの報告と医療安全臨時検討会の開催

1）アクシデント（レベル３b以上）発生時の報告　

通常時間帯、夜間・休日の報告体制については、院内で取り決めたフローに応じて報告する。

2）医療安全臨時検討会の開催

重大事例（レベル４a以上のアクシデント）や紛争化が予測される事例などが発生した場合には、院長は直ちに医療安全臨時検討会を開催させ、事案の検証を行い、対応方針を協議決定する。
事例内容に応じて、当該診療の継続の可否についても検討し、適切な対応を行う。
医療事故事案の関係者は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録するとともに、医療安全臨時検討会に向けた事実経過の報告書(事故報告書)を医療安全管理室に速やかに提出する。

医療安全管理のための研修

研修は、医療安全の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。

患者等からの医療安全相談への対応

病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、医療安全相談担当者を窓口として誠実に対応する。対応者は医療安全管理者と連携し、必要に応じて主治医、当該部署の看護師等に対し、対応方針を指示する。医療安全相談内容によって、必要時には所定の様式をもって医療安全管理センター長および院長へ報告する。

安全管理のための指針・マニュアルの整備

医療安全管理マニュアル等の作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。全ての職員は、この趣旨をよく理解し、マニュアルの作成に積極的に参加しなければならない。
マニュアル等の作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、全ての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず、対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。

本指針の改訂

医療安全管理センターが発議し、医療安全管理委員会の決定により行う。

本指針の閲覧

患者およびその家族から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。ただし、電子カルテシステムでの閲覧は禁止とし、要請の目的と項目を確認した後、所属長が処理するものとする。

チーム活動

MACT（Monitor Alarm Control Team）

身体拘束最小化チーム

セーフティマネジメント部会

　　ワーキンググループ活動
　　誤認防止対策チーム、転倒・転落防止対策チーム、輸血・タイムアウトチーム

Good Job報告会

医療安全推進週間の取り組みとして、毎年11月に開催しています。
『チームの輪で繋ぐ安全』を推進するために、セーフティマネージャーが職種や部門の垣根を越えて取り組んだ医療安全推進活動について、院内報告をします。