院内感染防止対策に関する取組み
けいゆう病院は、病院の理念に基づき、患者さんと病院従業員に安全で快適な医療環境を提供するため、院内感染防止および感染制御に取り組んでいます。
ページ内目次
院内感染防止対策指針
院内感染防止対策に関する基本的な考え方
- 院内感染管理のため、患者さんや家族、職員、その他施設に出入りする人たちが感染を患ったり病原体を運んだりする危険性を低減、防止し迅速に感染症の発症を察知し対応することを目的とします。
- 感染症の診断、推定の有無に関わらず、全ての患者さんに対して標準予防策を実施します。
- 標準予防策に加えて、患者さんの状況に応じたケアのため、感染経路別予防策である空気感染、飛沫感染予防策、接触感染予防策を実施します。
- 病院職員、特に感染リスクの高い業務に携わる職員に対して、職業感染防止対策を実施します。
院内感染防止対策のための組織に関する事
- 院内感染防止対策に関する委員会等の設置
院内感染防止対策のための院内組織として、院内感染防止対策委員会、感染制御センター感染対策チーム（ICT）、抗菌薬適正使用支援チーム（AST）、感染リンクスタッフ会を設置しています。 - 院内感染防止対策委員会
院内感染防止対策委員会は、院長の管理の下、院内感防止対策を図るため、発生ないし、推定される院内感染について速やかに適切な対応を図るために審議を行います。 - 院内感染防止対策委員会の委員は、病院長、事務局長、看護部長、薬剤部責任者、検査部門責任者、医療安全管理部門責任者、栄養部門責任者、リハビリテーション部門責任者、医療機器担当部門責任者、各事務部門責任者など病院内の関連各部署を代表する職員で職種横断的に構成しています。
- 院内感染防止対策委員会は、毎月1回定期的に開催しています。重大な問題が発生した場合は臨時会議を開催します。
- 感染制御センター
感染感染制御センターは院長より委譲された権限に基づいて、院内感染管理体制に参画し、委員会等の各種活動の円滑な運営を支援しています。 - 感染対策チーム（ICT）
ICTは感染制御の日常業務、院内感染防止対策に必要な企画、運営に係る事項を行っています。 - 抗菌薬適正使用支援チーム（AST）
ASTは抗菌薬の適正使用、職員の教育、啓発に係る事項を行っています。
院内感染防止対策マニュアルに関する基本的な考え方
- 基本的な考え方
各種ガイドラインや、科学的根拠の強い臨床研究に基づいた、実践可能な院内感染棒詩対策マニュアルを作成し、随時改訂、更新をしています。 - 院内感染防止対策マニュアルの骨子
標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、病棟環境整備、衛生管理、器材の洗浄・消毒・滅菌をはじめ、アウトブレイク時の対応や、院内感染発生時の報告・指示体制を明示し、緊急事態に速やかに対応できるようにします。 - 職員への周知
電子カルテシステム等にて全職員が閲覧できるようにしています。
院内感染防止対策のための従事者に対する教育
- 院内感染防止対策のための従事者に対する研修に関する指針
- 院内感染防止対策に関する知識向上のため、全ての職員に対し、教育・研修・啓発に努めるものとし、年2回以上の研修を定期的に開催しています。
- 新採用職員に対して、院内感染防止対策に関する基本的な考え方、方針、事項を周知させる為の研修を、採用時及び研修期間中に計画的に開催する。
- 本研修の実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修項目）について記録し2年間保管する。
- 院内感染のための研修の実施方法
- 新採用者職員に対する研修を行います。
- 感染管理組織に所属する職員の研修
院内感染防止対策委員会、ICT、AST、感染リンクスタッフの各委員は、外部研修、学会などへ積極的に参加し、感染管理の最新の知識と技術を得ます。 - 全職員を対象にした継続的な研修
院内感染のための研修は、ICD、薬剤師、CNICなどの講義、演習、院内での報告会、外部講師を招いての講習、外部の講習会、研修会の伝達報告会、または有益な文献の抄読会を行います。
院内感染発生時の対応に関する基本方針
- 感染伝播リスクのある患者さんとその家族への説明・同意
感染伝播リスクのある患者さんへ主治医、看護師は微生物が検出された事実及び蔓延防止に必要な感染対策を説明し同意を得ます。また、必要であれば家族にも説明し同意を得ます。説明した内容、同意を得たことを記録に残します。
感染症の発生状況の報告
- 感染症の発生状況の報告に関する基本指針
- 院内感染の発生状況を把握するため、感染管理システムを用い院内の感染症の発生動向の状況を共有することで、院内感染の発生の予防及び蔓延の防止を図ります。
- アウトブレイクまたは異常発生時の対応
- 微生物の分離率や感染症報告などからアウトブレイクあるいは異常発生を迅速に特定します。薬剤耐性菌に関しては、細菌検査室から主治医に報告し医師より所属部署に連絡します。
- 院内感染発生時の一時措置
院内感染が発生した場合には、発生部署の医療従事者、あるいは細菌検査室からの報告に基づき、ICTが感染症の発生状況の解析を迅速に行い、想定される感染症の制御に必要な一時措置を講じます。 - 一時措置前後の報告
措置後ICTは該当感染症の発生について院長、事務局長、看護部長にただちに報告します。
- 院内感染再発防止の検討に関する事項
院長は、院内感染が発生した場合には、必要に応じ臨時の院内感染防止対策委員会を招集し、院内感染に関わる原因調査、分析、再発防止対策を検討させます。 - 院内感染のアウトブレイクや、重症、死亡者などが出た場合の横浜市西福祉保健センターへの報告については病院長が判断します。また報告が義務付けられている感染症が特定された場合は、速やかに横浜市西福祉保健センターに報告します。
当該指針の閲覧に関する基本方針
- 本指針に関する閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報共有に努めるとともに、患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとします。ただし、電子カルテシステムでの閲覧は禁止とします。要請の目的と項目を確認した後、院内感染防止対策委員長に報告後、感染管理担当者および所属長が処理するものとします。閲覧の実施について院長に報告します。夜間、休日の閲覧に際しては当直医師(院長代行)、管理担当師長の判断において処理を行ないます。 - 閲覧の記録
閲覧を実施した日時、対象、質疑内容、回答等を自ら作成すべき記録などに記録します。
その他、院内感染防止対策推進のために必要な基本方針
- 本指針の周知
- 院内感染対策の推進のために院内感染防止対策マニュアルを作成し、院長、院内感染防止対策委員会、ICTを通して病院職員へ周知します。
- 本指針の改訂
定期的に院内感染防止対策マニュアルの整備、改善策の見直しを行ない、感染対策の推進と本指針の改訂について、院内感染防止対策委員会等で少なくとも年１回程度の発議を行い、病院運営会議の審議にて決定します。
本指針は平成13年11月1日から施行する。
（改訂）
令和8年2月4日 改訂
院内感染防止対策の体制
| センター長 | 医師：専任 （感染管理者、院内感染防止対策委員会委員長 感染症指導医、抗菌化学療法指導医、ICD） |
| 副センター長 | 看護師：専従 （院内感染防止対策委員会副委員長、感染管理認定看護師） |
| センター員 | 薬剤師：専任 （感染制御認定薬剤師、抗菌化学療法認定薬剤師） 臨床検査技師：専任 （感染制御認定臨床検査技師、認定臨床微生物検査技師） 看護師：専任 （感染管理認定看護師） 事務員 |
感染制御センターの構成員により、感染対策チーム（ICT）、抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を運用し組織横断的に活動しています。
感染リンクスタッフ会
感染リンクスタッフは様々な職種で構成されており、ICTと連携し現場で感染制御活動を実践しています。定期的なラウンドへの参加や各部門で感染対策を推進しています
