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乳腺外科(ブレストセンター)



診療内容

手術は乳癌治療の中心です。
乳癌に限らず、乳腺関連の手術には乳腺専門医・指導医の嶋田か坂田が必ず手術に入って執刀・手術指導を行います。
乳癌乳房温存手術は乳癌手術の約6割です。乳房を残しても乳癌の根治性が損なわれず、かつ整容性に優れた手術を目指しています。
乳房温存手術後は原則的に患側乳房に放射線照射が必要になりますので、引き続き当院の放射線治療科で照射を行うことができます。

乳癌の特徴(乳管内進展や娘結節の存在など)から、必ずしも乳房を残すことができず乳房全摘になることがあります。
手術前に化学療法を行い腫瘍の縮小を認めれば、乳房全摘手術から乳房温存手術に変更することも可能です。
当院では術前、術後の化学療法を行う患者さんに対して専用の化学療法室(リクライニングシート8台、ベッド2台)で専任の医師、薬剤師、看護師が在室し、つらい化学療法も安心・快適に過ごせるよう努めています。

全摘が必要な患者さんに対し、2014年からティッシュエキスパンダー挿入による同時再建手術が保険適応になりました。
当科は「日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会」の認定施設で、慶應義塾大学形成外科貴志和生教授と共同で乳房再建手術を行っています。
また、乳癌は20代後半から90歳を超えてもなお発見される幅広い世代に見られる癌です。若年性乳癌で挙児を希望される場合、当院産婦人科と連携して卵子保存、卵巣保存等の妊孕性の温存(乳癌術後の出産)に努めています。
高齢者に対してはQOLが低下しないような「やさしい治療」を心掛けています。

家族性乳癌などの遺伝子異常が疑われる症例では、遺伝子カウンセリング外来の麻薙美香医師と連携してきめ細かな診療を行っています。
腋窩(わきの下)リンパ節郭清を行った患者さんには術後早期からリハビリテーション科の技師、リンパ浮腫ケア専任看護師が積極的に関与して、上肢の運動障害やリンパ浮腫の軽減に努めています。

けいゆう病院の乳癌治療は乳腺外科を中心に病院内の関連分野(放射線診断科、放射線治療科、化学療法室、リハビリテーション科、リンパ浮腫ケア外来、緩和ケアチーム、メンタルサポート、歯科)等と有機的につながって、患者さんの満足度の高い、総合的・包括的治療を行っています。

乳がん治療の流れ

Ⅰ:検査・診断

1. マンモグラフィ
マンモグラフィとは乳房専用のレントゲン検査です。
触診で見つけることのできないような早期の乳がんを発見するのに非常に有効です。
乳房は柔らかい組織でできているため専用の装置を使用します。圧迫板で上下方向・左右方向から乳房をはさみ薄く伸ばすことで、がんと正常組織の区別をつきやすくして撮影しています。
当院はNPO法人日本乳がん検診精度管理中央機構によって定められた検診精度管理の線量・画像基準を満たすマンモグラフィ検診施設として認定されており、撮影は女性技師のみで行っています。

2. 乳腺超音波
超音波は人間に聞こえないほどの高い周波数の音です。
魚群探知機と同じ原理で身体の外から超音波を発信し、はね返ってきた反射板を受診し、画像化して体内の様子を調べる検査です。人体に無害で痛みも少ない安心な検査です。

乳がんは日本人女性が最も多く罹患するがんです。他部位のがんと異なり若い世代の罹患が多く、早期発見、早期治療が社会的にも重要です。

乳がん検診の基本であるマンモグラフィは濃度の高い乳房では感度がおちることが知られています。
超音波検査は高濃度乳房が多い日本人女性に向いている検査と言えます。また、マンモグラフィ不適とされた乳房、胸郭に異常のある方、ペースメーカー、除細動器挿入後の方にも適した検査です。

3. 乳腺MRI
乳腺MRI検査は強い磁力を発生するMRI装置を用いて、乳がんの発見や大きさ、ひろがりを正確に把握することができる検査です。
乳腺エコーやマンモグラフィより感度が良く、画像処理を施すことで三次元的な情報を得ることができます。

検査台にうつ伏せになり、専用装置に乳房を入れていただいた状態で検査を行います。
撮影条件を変えた数種類の撮像や、造影剤を使用するため検査時間は20~30分程度かかりますが、マンモグラフィのような痛みや被ばくを伴いません。
造影剤は静脈注射により投与しています。見つかりにくいがんを発見でき、また、がんと思われる腫瘤をより詳しく検査するのに非常に重要な薬剤です。
当院では、乳房を専用装置に入れる際の補助を女性技師が行っています。検査着を羽織った状態での検査となります。

4. マンモトーム生検
良悪性の鑑別には針生検、マンモトーム生検(*1)などでがん組織の有無を調べて確定します。
組織学的に乳がんと診断されれば術式(切除範囲やリンパ節郭清の有無)を決定するためにMRI検査が有用です。

*1 マンモトーム生検とは
悪性の可能性がある病変を超音波検査で部位を同定し、局所麻酔後に体表から約3-4mm程の針を刺し、画像を見ながら組織を吸引・採取する生検器機です。
一度の穿刺で何度も採取でき、穿刺部位の縫合も不要です。
従来の針生検と比べて組織の採取量が多く、サブタイプ分類(後述)に有効です。

Ⅱ:治療

1. 手術
しこりを含む乳腺の一部を部分的に切除する乳房温存手術と、しこりを含めて乳房全体を切除する乳房切除術に大別されます。
乳房切除術の症例に対し、ティッシュエキスパンダー挿入による一次乳房再建手術(後述)も積極的に行っています。
以前は、わきの下(腋窩)のリンパ節を手術で取り除く腋窩リンパ節郭清を行うことが標準とされていました。
しかし、腋窩リンパ節郭清を行うと患側の腕の「むくみ」や「運動神経障害(手が上げにくい、しびれ)」などの後遺症で悩むことがあります。

当院では2000年より、術前検査で明らかな腋窩リンパ節の腫大を認めない場合は手術中にセンチネルリンパ節生検(*2)を行い、不要な腋窩リンパ節郭清を回避しています。

青染したセンチネルリンパ節

*2 センチネルリンパ節生検とは
がんから最初に転移する可能性のあるリンパ節のことです。
リンパ節転移を見張っているという意味で「見張りリンパ節」とも呼ばれています。
センチネルリンパ節にがんの転移がなければ、それ以外のリンパ節にも転移がないと考えられ、不要な腋窩リンパ節郭清を行いません。
当院では色素法を用いていて、乳がん手術中にセンチネルリンパ節転移の有無を判定します。
2. 乳房再建
乳房再建は、再建する時期や方法に応じて、様々な組み合わせがあります。
切除手術と同時に行われる一次乳房再建を希望される場合は、乳腺外科医師と形成外科医師の双方から手術の説明をいたします。
当院は日本乳房オンコプラスティックサジャリー学会の一次再建の「乳房再建用エキスパンダー/インプラント実施認定施設」でしたが、ガイドライン改定により2018年7月より特別認定施設として「二次再建のエキスパンダーおよび一次二期再建のインプラント使用」が追加で認められました。
2019年よりティッシュエキスパンダーを抜去した後、インプラント入れ替え手術を行っています。

2019年7月、ブレストインプラント関連未分化大細胞型リンパ腫(BIA-ALCL)(*3)の日本人初めての発生例が報告され、テクスチャードタイプのエキスパンダーおよびインプラントの自主回収・販売停止となりました。
その結果、一時期日本中で保険による乳房再建手術が施行できなくなりましたが、2019年末よりBIA-ALCL発生頻度が極めて低いエキスパンダーとインプラントに変更となり、乳房再建手術を再開することができました。
*3 BIA-ALCLとは
乳房再建術または乳房増大(豊胸)術でブレスト・インプラントを挿入された方に生じる、T細胞性非ホジキンリンパ腫の一つです。
乳癌とは異なり、インプラント周囲に形成される被膜組織から発生する悪性組織です。
インプラントが挿入されている方のうち、約3,800-30,000人に一人発生するまれな疾患です。
最後のインプラント挿入から診断までは平均9年(0.08-27年)で、主にテクスチャードタイプ(表面がザラザラ)のインプラント使用例で報告されています。
BIA-ALCLを疑う臨床症状は多い順に、遅発性漿液種(約80%)、腫瘤(約40%)の他、疼痛、腫脹、非対称性、被膜拘縮、潰瘍などがあります。
病変が被膜に限局する場合(Stage I)は、被膜の完全切除およびインプラントの抜去のみで、経過観察を行います。
被膜や腫瘤が完全に切除できない場合、あるいはリンパ節などへの転移を伴う場合(Stage II-IV)は、化学療法や放射線療法を行います。
BIA-ALCLの5年生存率は91%です。Stage Iで腫瘍・被膜が完全切除された場合は治癒が期待できます。そのため、早期発見が重要となります。
3. 薬物療法
腫瘍径が大きく乳房温存手術が困難な浸潤性乳がんで乳房温存手術を希望される場合、腫瘍縮小を目的に術前化学療法を行います。
また、患者さんごとのサブタイプ分類(*4)に応じて、再発を予防する目的でホルモン(内分泌)療法・化学療法・分子標的薬(*5)を単独、または組み合わせて実施します。
*4 サブタイプ分類とは
乳がんの性質は女性ホルモンの影響によって増殖するホルモン受容体(エストロゲン受容体ER、プロゲステロン受容体PgR)とがん増殖因子受容体であるHER2、増殖能の指標であるKi67を免疫染色して5つのタイプに分類され、適切な治療薬が選択されます。
ホルモン受容体陽性ならば内分泌療法、HER2陽性ならばトラスツズマブなどの分子標的薬と化学療法を組み合わせて使います。
*5 分子標的薬とは
分子標的薬はがん細胞にある特徴的な物質のみをターゲットするように開発された薬です。
乳がんの治療に最初に用いられたのはHER2蛋白を標的にしたトラスツズマブです。
抗HER2療法としてはラパチニブ、ペルツズマブ、トラスツズマブ・エムタンシンなどがあり、血管内皮細胞増殖因子VEGFを阻害するベバシズマブ、mTOR蛋白を阻害するエベロリムス、CDK4/6を阻害するパルボシクリブ、アベマシクリブがあります。
また、Triple negative再発例には抗PD-L1抗体のアテゾリズマブ、BRCA1/2の遺伝子異常にはPARP阻害剤のオラパリブがあります。

HER2陽性乳癌(免疫染色):
大多数の腫瘍細胞の表面にHER2蛋白が存在している

ER陽性乳癌(免疫染色):
大多数の腫瘍細胞の核にERが存在している

化学療法は原則、化学療法室で行います。
化学療法室には治療専用のリクライニングシートが8台、ベッドが2台あり、がん薬物療法の研鑽を積んだ専従の医師、看護師、薬剤師、が常在しています。

2019年度の乳がん周術期化学療法において、切除範囲を小さくすることを目的とした術前化学療法施行患者さんは15人。
外科手術によりがんが取り除かれた後に、再発のリスクを減少する目的の術後補助化学療法施行患者さんは33人でした。
また、ホルモン(内分泌)療法においても、治療開始時に薬剤師より治療の意義を含めた治療完遂を目指す服薬指導を実施しています。
2019年度のホルモン(内分泌)療法指導件数は141件でした。

患者さんが安全に的確な薬物治療を受けることができるよう、適切な治療薬の提供、治療薬に関する指導、生活上の注意等の情報提供はもちろんのこと、点滴抗がん剤の全投与毎に面談を行い、副作用のモニタリングを通じてケアが必要な際は主治医へ対症療法の提案をして、患者さんの生活を維持した治療完遂の支援を行っています。
4. 放射線療法
乳房温存手術後の乳房内再発予防を目的として、退院後外来で手術した乳房に原則50Gy(25回)の放射線照射を行います。
部分切除した組織の切除断端の状況に応じて10Gy(5回)の追加照射を加える場合があります。
また、症例に応じて1回照射量を増やして、照射回数を減らすこともあります。

Ⅲ:乳がんケア

1. リハビリテーション
乳がん手術は、傷の痛みや治療とともに生じる皮膚の硬さやツッパリ感によって、腕が挙がりづらくなるため、術後早期(入院中)より理学療法士または作業療法士によるリハビリテーション指導を開始します。
早期にリハビリテーションを実施することで、術後の後遺症を可能な限り予防し、日常生活や復職時の注意点を確認しながら早期社会復帰を目指します。
具体的な指導内容は、主体的にセルフケアに取り組めるよう指導を行うとともに、退院後のサポートも実施しています。
手術症例のおおよそ9割以上の患者さんに術後のリハビリテーションを実施しています。

2. リンパ浮腫ケア
リンパ浮腫とは、手術でリンパ節を取り除くことでリンパの流れが滞るために生じる浮腫をいいます。
リンパ節郭清を受けた全ての患者さんに発症するわけではありませんが、発症すると完治は難しいとされています。
また浮腫が重症化すると日常生活に支障をきたし、感染を繰り返すという特徴があります。したがって日常生活の中で予防して行くことが大切です。
当院ではリンパ節郭清を受けた患者さんに対し入院中からリンパ浮腫ケアを実施しています。
退院後は乳腺外科外来と連携した定期的なフォローアップによりセルフケア指導と早期発見に努めています。
【指導内容】
(1)日常生活指導
(2)圧迫療法
(3)リンパドレナージ(セルフケア)
【現状】
6年間で179名の患者さんに入院中からの指導を行いました。
そのうち治療を必要とするリンパ浮腫発生者は14名/発生率7.8%です。
全国平均が約20~30%といわれる中で、当院は非常に低い数値で推移しています。
また、14名のほとんどの方は軽減・維持されています。その理由は早期に治療が開始されたことに他なりません。
乳がん治療とリンパ浮腫ケアの連携は当院の強みです。

【患者さんからの声】
 「半年毎に診てもらえるので安心です。」
 「忘れそうなタイミングでここに来るのでいつも気持ちを改められます。」
 「体重を気にするようになりました。」
 「やることをやっていれば大丈夫ということが分かってきました。」
 「むくみましたが、早く手当ができたので良かったです。」
                    ・・・などのお声をいただいています。
3. 乳がん患者さんへの支援
乳がんの罹患年齢のピークは、社会的役割を多く持つ40歳代です。
治療の選択肢に幅があり外来通院が主となっていることや、治療に伴い外見に変化を来たすこと、10年間のフォローを有するという特徴も乳がんにはあります。そのため、乳がん患者さんには、治療と生活の両立が求められています。

当院では、がん診断告知時にがん関連の専門・認定看護師の同席・面談を行い、病気や治療についての理解を促し、納得のできる治療選択を支援しています。
また、病気や治療に伴う症状・副作用について、患者さんの日常生活に即した対処方法を一緒に考え、安全で安心した治療継続に向けた支援も行っています。

ブレストチームでは「乳がん手術後の下着」について冊子を作成しました。
治療の経過に合わせた下着やパッド選びの参考にしてください。
治療と仕事の両立や外見の変化に対する相談、その他様々な質問や心配事にお答えする窓口として「がん相談支援センター」があります。
医療用ウィッグ・手術後の下着やパッド・爪ケア等の用品を体験できますのでご活用ください。

PDFファイルをご覧になるためには、AdobeReader® が必要です。パソコンにインストールされていない方は右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

主な診療実績

1. 手術症例数

2019年1月から12月までに原発乳癌158例、悪性疾患・再発乳癌その他31例、良性疾患34例の計223例の手術を行いました。
158例中例90(57%)に乳房温存手術を施行しました。
また、一時保険で施行できる乳房再建手術のエキスパンダーが供給されなかったため、乳癌手術と同時に行われる一次乳房再建手術は9例(6%)、乳房切除術は59例(37%)でした。
センチネルリンパ節生検は135例に行われ、24例(15%)が陽性でした。
24例中8例は2mm以下の微小転移のため腋窩リンパ節郭清を省略しました。
腋窩リンパ節郭清は35例(22%)に施行されました。なお、インプラント入れ替え手術が8例行われました。
2015年以降の症例数の推移を下記のグラフで示します。

乳腺疾患手術症例

原発乳癌の術式

2. 原発乳癌患者の年齢分布

2019年に手術を施行した乳癌患者は31歳から94歳まで広く分布し、平均年齢は59.2歳と他施設に比べ高齢者が多い傾向にあります。
著名な方が乳癌手術を受けられた影響かもしれませんが、高齢者進行乳癌患者の受診が増え、手術患者158例中80歳以上の方が23例(14.6%)と多数認めました。
ちなみに2015年、2016年、2017年、2018年の平均年齢はそれぞれ60.3歳、58.5歳、58.5歳、60.3歳でした。

原発乳癌の年齢分布

3. 手術症例のStage分類

2018年の手術症例のStage分類は、Stage 0 21例(13%)、I 61例(39%)、IIA 35例(22%)、IIB 15例(9%)、IIIA 12例(8%)、IIIB 9例(6%)、IIIC 3例(2%)、IV 2例(1%)でした。
予後良好と考えられるIIA以下の症例は例年に比べ117例(74%)とやや少ないのですが、昨年後半に進行度の高い高齢者の手術症例が多かった影響と考えられます。2015年、2016年、2017年、2018年の割合も提示します。

Stage分類

スタッフ紹介

嶋田 昌彦(しまだ あきひこ)
参事 兼 ブレストセンター長

患者さんへのメッセージ

乳癌診療は診断から治療、経過観察を含めると10年以上の長期間で考えていく必要があり、関連各分野との密接な連携が重要です。
けいゆう病院は患者さん中心の乳腺外科(ブレストセンター)として、患者情報を共有し、多岐にわたる乳癌診療がけいゆう病院で完結できる“All in one”診療にあたっています。

専門分野

乳癌の治療・診断、消化器癌

専門医資格等

  • 日本外科学会専門医・指導医、日本乳癌学会専門医・指導医
  • 日本消化器外科学会指導医
  • 日本オンコプラスティックサージャリー学会登録医師
  • がん治療認定医、検診マンモグラフィ読影認定医
  • 医学博士、産業医
  • 慶應義塾大学一般・消化器外科 客員講師

坂田 道生(さかた みちお)
乳腺外科部長

患者さんへのメッセージ

質の高い診療をご提供できるように心がけております。

専門分野

乳癌、乳腺疾患

専門医資格等

  • 日本外科学会専門医、日本乳癌学会専門医・指導医
  • 日本オンコプラスティックサージャリー学会登録医師
  • 検診マンモグラフィ読影認定医

関 朋子(せき ともこ)
非常勤医師

専門医資格等

  • 日本外科学会専門医、日本乳癌学会専門医
  • 検診マンモグラフィ読影認定医
  • 慶應義塾大学一般・消化器外科 助教

外来担当表

月・火・金の午後は紹介初診患者のみの完全予約制ですが、紹介状がなくても月・火・水・金の午前11時半までに初診受付をすれば、当日に乳腺専門医(嶋田/坂田)が診察いたします。なお、月曜午後の乳腺外来は女性乳腺専門医(関朋子医師)が慶應義塾大学病院より派遣され、外来診療を行っています。
嶋田、坂田、関の3名とも「乳腺専門医」です。
午前 嶋田昌彦 坂田道生 嶋田昌彦 坂田道生
(予約再診のみ)
坂田道生
午後
(完全予約制)
関 朋子 坂田道生 嶋田昌彦

その他特記事項

2019年7月、ブレストインプラント関連未分化大細胞型リンパ腫(BIA-ALCL)の日本人初めての発生例が報告され、テクスチャードタイプのエキスパンダーおよびインプラントの自主回収・販売停止となりました。
その結果、一時期日本中で保険による乳房再建手術が施行できなくなりましたが、2019年末よりBIA-ALCL発生頻度が極めて低いエキスパンダーとインプラントに変更となり、乳房再建手術を安心して再開することができました。
BIA-ALCLとは乳房再建術または乳房増大(豊胸)術でブレスト・インプラントを挿入された方に生じる、T細胞性非ホジキンリンパ腫の一つです。乳癌とは異なり、インプラント周囲に形成される被膜組織から発生する悪性組織です。
インプラントが挿入されている方のうち、約3,800-30,000人に一人発生するまれな疾患です。
BIA-ALCLの5年生存率は91%です。Stage Iで腫瘍・被膜が完全切除された場合は治癒が期待できますので、早期発見が重要となります。